Ответ: Вопрос совершенно справедлив, попробую представить свои доводы. Пациент получал ИАПФ (периндоприл), однако не произошло достижения целевых цифр, более того реакции на препарат никакой не было, исходные цифры АД оставались прежними. Конечно, можно увеличить дозу периндоприла и добавить амлодипин как вариант терапии и это будет обосновано. Учитывая наличие у пациента СН с сохранной ФВ, старт терапии возможен с АРНИ с добавлением при необходимости БКК. Показаний для назначения тиазидного диуретика нет, нет признаков задержки жидкости и застоя.

Ответ: Механизмы нефро протекции схожи и сегодня мы имеем хорошую базу данных о том, что препараты профилактируют поражение почек даже без СД. Это направление сейчас активно изучается.

Ответ: Оправдано. В настоящее время в лечении пациентов с СД отдается преимущество препаратам, снижающим кардиоваскулярный риск, к которым относится эмпаглифлозин – препарат с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами. При этом осуществляется реализация перехода от многофакторного управления (контроль гликемии+контроль факторов риска) к прогноз-центрической модели (контроль факторов риска+кардио/нефропротекция). Что в итоге приведет к снижению риска развития больших сердечно-сосудистых событий и/или риска сердечной недостаточности и в итоге увеличению продолжительности жизни.

Ответ: В соответствии с Руководством Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2021 года можно рассмотреть назначение дигоксина у пациентов с синусовым ритмом и сохраняющимися симптомами СНнФВ, несмотря на лечение ИАПФ (или АРНИ), бета-блокатором и МРА для уменьшения риска госпитализации по любой причине и из-за СН (IIbВ). Для пациентов с ХСН I-III ФК класса рекомендуется применение дигоксина в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение бета-адреноблокаторов или при невозможности назначения бета-адреноблокаторов для контроля ЧСЖ ЕОК (IIaB). Таким образом, если мы говорим о дигоксине, то это препарат для фенотипа со сниженной фракцией выброса, поэтому использование этого препарата мы будем обсуждать тогда, когда будем обсуждать сниженную фракцию левого желудочка. Пациентка, которая представлена в клиническом разборе, не нуждается в улучшении качества жизни, дополнительном снижении ЧСЖ, кроме того, у нее сохраненная ФВ. У пациентки нет показаний к назначению дигоксина.

Ответ: В клиническом разборе мы рассчитали риск тромботических осложнений - он высокий, 5 баллов. Если бы мы выбирали не дабигатран, а ривароксабан, то доза у представленной пациентки, у которой: 1) сохранная функция почек; 2) избыточная масса тела; 3) низкий риск кровотечений, была бы 20 мг, то есть стандартная рекомендованная суточная доза.

Ответ: положительное влияние на ремоделирование миокарда отмечается и при назначении ингибиторов АПФ и при блокатарах АРА. Обратное ремоделирование при сердечной недостаточности при комбинации Джардинс и АРНИ - имеют большую выраженность. На эту тему есть исследования, на которых мы постараемся остановиться в наших следующих вебинарах. В разбираемом нами случае переход на АРНИ обусловлен не только необходимостью влияния на СН, но и возможностью контроля АГ. Кроме того, применение блокаторов АРА в плане профилактики инсульта имеет большую доказательную базу, учитывая наличие у пациентки ФП.